ミニ画像協賛お申込フォーム

赤マークの項目は実店舗の場合公開されます。(ネットショップの場合は一部のみ)
フォーム入力の暗号化など心配な方はメールでお申込頂く事も可能です。antiku.com@gmail.comよりお問合せください。

■協賛コース

ミニ画像協賛3ヶ月お試し※初めての方のみ 5,000円(1ヶ月1,666円)

ミニ画像協賛6ヶ月 半年… 18,000円(1ヶ月3,000円)

ミニ画像協賛1年 1年… 32,400円(1ヶ月2,700円)

店舗名称

■ふりがな

■御担当者名

■取扱商品のジャンル

和骨董 西洋アンティーク 東洋古美術 和洋全般 その他

■店舗の種類

独立実店舗 自宅実店舗 予約制実店舗 ネットショップのみ その他

以下はお店の所在地などの情報をお書きください。ネットショップのみの方はご自宅の情報でご登録ください。

郵便番号

住所

■交通手段

■Eメール


※携帯メール不可

URL

TEL

■FAX

主な取扱商品

営業時間

定休日

■古物商許可番号


※海外のお店は不要

備考欄  (店舗紹介文など)

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